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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL  
PODER JUDICIÁRIO 
  
COORDENADORIA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE 
  
FICHA DE CADASTRO DE PADRINHO/MADRINHA AFETIVO (A)  
  
  
DADOS PESSOAIS:  
  
Nome completo: ___________________________________________________________ Data de 
nascimento:____/____/____      Naturalidade:  _____________________________   
R.G.: ________________________________________ CPF:  _______________________   
Estado Civil: _______________________________________________________________ Nome do 
companheiro (a) /Cônjugue: ___________________________________________ Endereço:  
________________________________________________________________ Bairro/Cidade/CEP:  
_________________________________________________________   
Telefone(s):  _______________________________________________________________   
E-mail: ___________________________________________________________________   
Escolaridade: ________________________________ Renda mensal: _________________  
Profissão/Ocupação:  ________________________________________________________  Empresa de 
trabalho: _____________________________ Telefone(s) de trabalho:  ______  Endereço de trabalho:  
_______________________________________________________  Faz parte do cadastro nacional de 
adoção: _______________________________________   
  
COMPOSIÇÃO DO NÚCLEO FAMILIAR (PESSOAS QUE RESIDEM NO MESMO DOMICÍLIO):  
  
  
Nome   	Idade  Parentesco  Escolaridade  Ocupação  
        
        
        
        
        
  
  
PERFIL DA CRIANÇA/ADOLESCENTE A SER APADRINHADA:  
  
Sexo: (  ) Masculino   (    ) Feminino  
Idade aproximada: de ______ a ______ anos

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Restrições à saúde física:  (    )Sim   (    ) Não           Observação:  _____________________  Restrições à 
saúde mental: (    )Sim   (    ) Não          Observação:  ____________________  Aceita apadrinhar irmãos:    
(    )Sim    (    )Não           Até quantos?  ___________________   
  
MOTIVAÇÃO E EXPECTATIVAS COM RELAÇÃO AO PROJETO:  
  
O que a motivou a ser padrinho/madrinha?  ______________________________________   
 _________________________________________________________________________   
_________________________________________________________________________   
  
Quais são suas expectativas em relação ao Projeto? _______________________________   
_________________________________________________________________________   
 _________________________________________________________________________   
  
  
SOBRE O PROJETO:  
  
Como soube do Projeto Apadrinhar?  ___________________________________________   
  
  
  
______________________________, ______ de _______________________ de 20______.  
  
  
  
  
  
________________________________________________  
Assinatura  
  
  
  
________________________________________________  
Assinatura

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ANEXO III  
  
  
TERMO DE COMPROMISSO DO PADRINHO/MADRINHA  
  
  
  
Eu/nós,  ____________________________________________________________ 
estou/amos ciente/s de que deverei/mos:  
- Prestar todo e qualquer atendimento necessário como assistência moral, afetiva e educacional, 
de forma a garantir o bem-estar da criança/adolescente, enquanto estiver sob nossa companhia;  
- Atender aos objetivos do projeto e às combinações pré-estabelecidas acerca da rotina da 
criança/adolescente;  
- Orientar a criança/adolescente sobre o real objetivo do apadrinhamento afetivo de forma a não 
criar expectativas frustradas em relação à adoção;  
- Favorecer a integração da criança/adolescente em seu convívio familiar e comunitário;  
- Manter sigilo das informações pessoais da criança/adolescente;  
- Proporcionar experiências lúdicas e culturais à criança/adolescente;  
- Informar qualquer intercorrência havida durante o período em que esteve com a 
criança/adolescente apadrinhado;  
 
  
  
  
________________________________________________  
Assinatura  
  
  
________________________________________________  
Assinatura

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ANEXO IV 
   
CONTROLE DE FREQUÊNCIA DE VISITAS  
   
PADRINHO/ MADRINHA:  ____________________________________________________   
APADRINHADO:  ___________________________________________________________  INSTITUIÇÃO 
DE ACOLHIMENTO:  ____________________________________________   
  
  
Saída da criança/ adolescente da Instituição de Acolhimento:  
  
Dia de saída  
Hora de saída  
Dia de chegada  
Hora de 
chegada  
Observações  
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
  
Ocorrências:  
______________________________________________________________________________  
______________________________________________________________________________

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ANEXO V 
  
   
TERMO DE DESLIGAMENTO DO PADRINHO/MADRINHA  
  
  
  
Eu/nós,_______________________________________________________________ 
padrinho/madrinha de ____________________________________________ solicito o 
desligamento do Projeto APADRINHAR, a partir desta data, pelos seguintes 
motivos:______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
___________________________  
  
_____________________, ______ de ________________ de 20___.  
  
  
  
  
  
  
________________________________________________  
Assinatura  
  
  
________________________________________________  
Assinatura